Nem toda negativa de cobertura é legal. Existem situações em que o plano de saúde é obrigado a autorizar o procedimento, e conhecê-las é o primeiro passo para defender seus direitos.
O que o contrato e a lei garantem
A relação com a operadora é regida pelo contrato, pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e pelo Código de Defesa do Consumidor. Quando há conflito, prevalece a interpretação mais favorável ao consumidor.
Situações em que a cobertura costuma ser obrigatória
- Urgência e emergência: risco à vida ou de lesão irreparável exige atendimento imediato.
- Procedimento com indicação médica clara: quem define o tratamento adequado é o médico, não a operadora.
- Doença listada na cobertura contratual: se a doença é coberta, o tratamento necessário para ela tende a ser também.
- Ausência de alternativa terapêutica eficaz: quando o método negado é o único indicado.
O papel do rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS define uma cobertura mínima, mas a jurisprudência reconhece situações em que tratamentos fora do rol também devem ser cobertos, especialmente com recomendação médica fundamentada.
Como agir diante da recusa
Guarde a negativa por escrito, reúna a documentação médica e busque orientação jurídica para avaliar o caso concreto.
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